工伤赔偿协议书

甲      方：

法定代表人：

乙      方：

甲方和乙方在   年  月  日正式签订劳动合同，合同期限为   年。甲方安排乙方从事    工作。乙方在履行该劳动合同期间   年   月  日在上班期间     时发生工伤，致乙方            等。治疗结果为：乙方                    功能丧失。

现甲乙双方达成本协议，具体内容如下：

    1．甲方已于   年  月  日以前为乙方支付医疗费等共计        。

2．甲方另给付乙方人民币    ，作为赔偿及补偿费用。其中，甲方应当于本协议签订时给付乙方    元整；剩余   元由甲方在  年月  日以前一次性付给乙方。乙方收到本条全部款项（共计     元整）后，放弃全部因此工伤引起的请求赔偿权利，（包括二次手术费用和伤残赔偿费用等）。

3．本协议经甲乙双方签字盖章并经公证处公证生效，公证之时支付

     万元。

4．本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

    甲方：                    乙方：

                                 年   月   日

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