1、写明申请与被申请人的基本信息，如申请人的姓名、联系方式等，被申请人的单位全称、地址、法定代表人、联系方式等；
2、写明申请对申请人与被申请人之间的医疗事故纠纷作医疗事故技术鉴定；
3、写明事实与理由；
4、尾部写明，申请书给谁、申请人、日期等。

《医疗事故处理条例》第三十七条
发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。
申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。
当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起１年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。