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问题 保险非医保不赔吗
分类 金融保险-保险理赔
解答
律师解析:
首先,保险公司无需承担赔付责任,但是需要确保其主张的非医保用药范围的合理性得到证实。
第一点,当保险公司提出扣除非医保用药的要求时,这实际上是指扣除非医保用药与医保范围内同类药品间的差额部分。若保险公司无法有效证明其主张的非医保用药范围的合理性以及医保范围内同类药品的合理解释替换方案,则应对投保人支付事故伤者的全部医药费用予以理赔。
其次,保险合同本质上属于格式条款,而此类条款并未明确规定以国家基本医疗保险的标准来核定医疗费用即为非医保用药不予赔付。在保险人未能提供充分证据证明已经向投保人明确告知非医保用药不予理赔的前提下,将商业三者险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解读为非医保用药不予理赔并不具有法律约束力。
再次,商业险合同中保险人收取的保费金额远超于国家基本医疗保险,投保人对于保险的期望收益亦远超过国家基本医疗保险。因此,如果对医保外用药不予理赔,无疑会大幅度降低保险公司的风险,减轻其应尽的义务,限制了被保险人的权益,同时也违背了诚实信用原则。
最后,保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,此条款不应简单地理解为保险人不承担非医保用药的费用。
根据民法的公平原则,即便保险人不承担非医保用药的医疗费用,也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准进行赔付。
法律依据:
《中华人民共和国社会保险法》第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
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更新时间:2025/4/16 22:10:53