| 问题 | 工伤走合作医疗算诈骗吗？ |
| 分类 | 医疗纠纷-医疗保险纠纷 |
| 解答 |
一、工伤走合作医疗算诈骗吗? 涉嫌诈骗。工伤险和新农合不能同时报销。 1、不能同时报销，两个是不同性质的保险，而且医疗发票只有一份，同时报销在实操上也不现实; 2、职工发生工伤事故后，工伤保险基金和用人单位分别按项目各自承担相应赔偿，如果用人单位没有缴纳工伤保险，赔偿全部由用人单位支付; 工伤医疗费是由工伤保险基金支付，没有参保的由用人单位支付，医疗保险基金不支付工伤医疗费用。故意用合作医疗报销，通常属于没有参保的，涉嫌诈骗社会保险基金。《社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： (一)应当从工伤保险基金中支付的; (二)应当由第三人负担的; (三)应当由公共卫生负担的; (四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 二、列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生负担的; 2、应当从工伤保险基金中支付的; 3、应当由第三人负担的; 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的; 5、在境外就医的; 6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。 如若出现工伤走合作医疗的现象，那么按上文所述可能就存在涉嫌诈骗行为了，因为工伤产生的医疗费是由工伤保险基金支付的，不能用医疗保险。需要做工伤鉴定，根据认定结论申请劳动仲裁，要求对方按照工伤标准支付相关费用。 |
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