甲方(遗赠人)：
___(写明姓名、住址)乙方(受赠人)：
___(写明姓名、住址)甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方所有的___(写明遗赠财产的基本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。
其所有权的证明为：
(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费__元，医疗补助费__元(可以约定其他费用)。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。
逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。
如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；
甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。
逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。
如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自__日起生效(可以写自公证之日起生效)。
本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：
___(签字、盖章)乙方：
___(签字、盖章)_年_月_日

《民法典》第一千一百二十三条
继承开始后，按照法定继承办理；
有遗嘱的，按照遗嘱继承或者遗赠办理；
有遗赠扶养协议的，按照协议办理。