该诉状可由您自主撰写，亦可采用电子打印版格式。
其具体内容应包括以下各项要素：
（一）明确原告与被告双方的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位以及实际居住地及联系方式等相关信息，对于具有法人资格或其它组织性质的主体，需详细记录其名称、住所及其法定代表人或主要负责人的姓名、职务及联系方式等重要信息；
（二）详述提起诉讼的请求事项以及提出该请求的依据与事实原因；
（三）列明所需提供的证据材料以及证据来源，同时需注明相关证人的姓名及住所信息以备查验。

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十四条
起诉状应当记明下列事项：
（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；
（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；
（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；
（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。