1.委托期限；
2.本委托人郑重宣告，所有因本授权委托书所产生的任何法律责任或财务纷争皆由委托人自行负责，与贵司并无关联；
3.委托人签字；
4.委托人再次签字确认；
5.附委托人有效身份证明文件号码；
6.列明与被保险人的亲属关系；
7.注明签约日期；
8.受托人签字；
9.附受托人有效身份证明文件号码；
10.提供受托人联系电话；
11.注明签约日期。

《中华人民共和国民法典》第九百一十九条【委托合同定义】委托合同是委托人和受托人约定，由受托人处理委托人事务的合同。