| 问题 | 定点医疗机构欺诈骗保行为有哪些 |
| 分类 | 医疗纠纷-医疗保险纠纷 |
| 解答 |
一、定点医疗机构欺诈骗保行为有哪些 (1)定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的; 2.为参保人员提供虚假发票的; 3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的; 4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的; 5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的; 6.挂名住院的; 7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的; 8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。 (2)定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为 1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的; 2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的; 3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的; 4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的; 5.定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。 二、如何应对骗保行为 加快建立基金监管长效机制，可应用大数据动态审核。职工医保监管主要依据医疗服务协议，缺乏法律政策依据，监管部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为，只能一罚了之，而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议，由于违规成本低，一些医院屡查屡犯。专家建议，应完善社保领域失信行为惩戒政策，对欺诈骗保形成有力震慑，同时加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法。针对医院和病人数量大、监管机构力量不足的问题，专家建议，可利用大数据技术，加强动态监管，对数据预警做好防范。 对于保险诈骗罪，应当严格按照上述法律规定的程序进行判断。行为人必须是主观故意的，过失不构成犯罪，违反国家保险制度和保险人财产所有权。以诈骗手段取得的保险金数额较大，构成保险诈骗罪。 |
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