问题 | 医疗事故技术鉴定委托申请书 |
分类 | 医疗纠纷-医疗事故鉴定 |
解答 |
医疗事故技术鉴定委托申请书 编号: 医疗机构名称 法定代表人 医疗机构地址 邮政编码 机构代码 鉴定 申请 代理人姓名 与医疗机构关系 职业 职务 性别 身份证号 联系电话 年龄 通讯地址 患者姓名 病案号 就诊科室 委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由): 医疗机构:(公章) 代理人签名: 日期: 年 月 日 注明:此表由医疗机构填写
|
随便看 |
|
法问网是一个自由、开放的法律咨询及法律援助免费平台,为用户提供法律咨询、法律援助、法律知识等法律相关服务。