护理依赖程度
护理依赖程度，是指身体残疾者和精神障碍者因生活不能完全自理而需要经他人护理，帮助以维系日常生活的程度。
护理记录的简介与分类
护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士的公正评价事实之最关键证据。
护理记录是病人在医院治疗过程中，护士对病人病情观察、治疗、护理的真实记录，它是病案的重要内容，也是医院医疗、护理、教学、科研的重要文件，能为医院的管理提供科学依据。 根据《医疗事故处理条例》相关规定，护理记录为客观记录，是可以被病人及家属复印保存的，护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位。为了防范医疗纠纷，加强病案管理，维护医院、医护人员、病人的合法权益，应加强护理记录的书写管理。
护理记录分为一般护理记录和危重护理记录。
一般护理记录
一般护理记录书写的频次
根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。避免回顾性记录。新入院的病人连续记录三个班次，以后根据医嘱和护理级别的要求记录。出院应有出院记录。特殊检查、治疗前后各记录一次；有创检查、治疗有告知内容。手术前要记录术前准备情况；病人接走时间；手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。
一般护理记录书写内容
记录患者现存的护理问题。患者入院、转科的原因及时间。 患者的主诉，护士观察到的临床症状和体征。简要叙述治疗原则，采取的护理措施及效果评价。 及时客观的记录病情变化，以及所采取的治疗护理措施，并对护理措施进行效果评价。基础护理方面、专科护理方面 、异常的辅助检查结果及药物过试验结果。手术患者记录。突发事件的发生及处理经过。病情加重，由一般患者记录改为危重患者记录。
记录医嘱中所涉及的护理问题：医师开出的护理常规。医师开出的级别护理。特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
对患者告知内容的记录：患者入院时告知 病区环境、各项规定以及主管医护人员的介绍等。 住院期间告知 各种检查、治疗、手术和用药等注意事项的告知；健康教育知识、出院指导等内容的告知。
危重护理记录
危重护理记录书写原则
根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分钟。如因抢救需补记，应6小时内据实补记。
危重护理记录单记录频次
生命体征出现变化时，要随时记录；有监测医嘱的按医嘱要求的时限记录；如病情平稳，可延长记录时间。
危重护理记录单书写内容
含一般患者护理记录的所有内容。详细记录各项治疗护理措施。 及时详细记录生命体征的变化。 准确记录24h出入量。准确记录抢救过程。
危重患者记录的各项内容；抢救时的各项治疗、护理措施的时间及效果等；抢救开始的时间、死亡时间；补写记录时应写明记录时间及执行医嘱时间。
死亡护理记录内容
病情变化时间 通知医生、家属时间 抢救过程 死亡时间（呼吸心跳停止时间、瞳孔散大时间） 尸体料理。
护理记录的常见问题
1、护理级别与病情不相符
按照常规，医生会根据住院病人的病情决定护理等级，下达医嘱。护理级别分为特级、一级、二级、三级护理，护理人员根据病情做出标识，并实施相应护理。然而在实际工作中，由于种种原因，病人病情好转，医生未能及时更改医嘱，很可能由此埋下医疗纠纷隐患。 例如，央视《经济与法》栏目播出的“坠落的生命”有一案例：某病人因感觉气悸、气短，并且不断咳嗽，到某医院检查，诊断为高血压、心脏病、气管炎。在医生建议下，病人立即住院治疗。经4天治疗，病人症状有所缓解。不料，住院第5天，病人跳楼身亡。后来，病人家属查阅病历发现，病人出事当天，医院对其进行的是一级护理。在医院的分级护理制度中这样规定：一级护理要求应每隔15～30分钟巡视病人1次，密切观察病情变化和生命体征。病人家属认为，医院没有做到这一点：医生早晚各巡视1次，1天总共2次；其他时候都是打针、换液。法院认为，病人的坠楼身亡与医院护理行为存在缺陷、监管行为不到位有一定的关系，最终判决医院承担部分责任。
2、护士执行医嘱不规范
按照规定，医嘱下达后，护士执行医嘱。实际工作中，中、高年资医生由于工作忙、上手术等原因，医嘱往往由实习医生或进修医生下达。但由于上级医生手术，而病人急于治疗，若不及时处理医嘱，病人不满意；若及时执行医嘱，则不符合医疗规范，由此给医疗、护理埋下安全隐患。
3、护理记录不及时
护士在操作后，均应按照规范做真实记录，要体现时效性、真实性、原始性、完整性。而实际工作中，尤其是早晨、中午、晚间是护士最忙的时候，往往是1~2名值班护士负责全病房病人的护理等，加上有危重病人、急诊病人，护士往往无暇顾及护理记录，不能及时记录，这也可能成为日后医疗纠纷的导火索。
4、护理记录不规范
护理记录存在漏项、涂改，药物阳性未记录，住院日期不规范，医嘱签字不及时，护理记录单描述不客观或错误，病情变化处理无结果反馈，护理记录中病情记录不全，手术护理记录单有空项，首次护理记录无入院时间，护理记录语句不通顺等。这些都有可能成为医疗纠纷的导火索。
5、医生、护士对同一病人病情描述不符
由于对疾病的了解不全面，以及受专业水平的制约等因素，有时医生、护士对同一病人的病情描述不符，也容易出现医疗纠纷。
护理记录 相关词条
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病重患者护理记录
根据《病历书写基本规范》，病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
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护理费
护理费，是指受害人因遭受相当程度的人身损害，其行动能力和自理能力有了一定程度的降低，为了帮助其进行正常的生活，在医疗诊治和修养康复期间，根据医院的意见或司法鉴定，委派专人对其进行护理,并因此所需支出的费用。护理费只发生在某些程度的人身损害中，一般以生活能力是否减损为判断标准，在伤残等重大伤害中，护理费的发生是必须的。
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诊疗护理规范
根据有关学理解释、医疗事故鉴定实践以及司法实践，诊疗护理规范常规包含下列各项，其效力层次如下：1、国务院有关部门（卫生部、国家中医药管理局、国家食品药品监督管理局）制定的诊疗护理规范常规，如卫生部制定的《临床输血技术规范》、卫生部和国家中医药管理局联合制定的《病历书写基本规范（试行）》以及卫生部制定的《常用计划生育技术常规》。2、军队卫生行政部门制定的诊疗护理规范常规，如总后勤部卫生部编写的《医疗护理技术操作常规》和系列《手术学全集》。3、全国行业性学会、协会制定或编著的诊疗护理规范常规，如中华医学会编著的系列《临床技术操作规范》以及系列《临床诊疗指南》。4、国家药典委员会制定的用药规范，如《中华人民共和国药典》和《中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷》。5、医药院校通用教材以及医学百科全书，如第6版《内科学》、《外科学》教材以及《中国医学百科全书》各分册。6、地方有关行政部门制定的诊疗护理规范常规，如《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》，上海市卫生局和中华医学会上海分会合编的系列《诊疗常规》。7、地方行业性学会、协会制定或编著的诊疗护理规范常规。8、权威著作或专著中收录的诊疗护理规范常规。9、医疗机构自定、供内部使用的诊疗护理规范常规。10、其它虽不成文，但属约定俗成，大家在实践中都一致遵循的诊疗护理规范常规。
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护理医疗事故
护理医疗事故，是医方在护理过程中违反相关护理法规、常规，过失造成患者人身明显损害的事故。
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护理保险
护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。是健康保险的一种。