| 问题 | 保险理赔是否存在非医保不赔 |
| 分类 | 医疗纠纷-医疗保险纠纷 |
| 解答 |
一、保险理赔是否存在非医保不赔 本情形中，涉及到的不进行理赔的部分是以医疗费用中的非医保药物为限。这条“不赔付非医保药物部分”的条款，所蕴含的实质就是免除保险人相应的法律责任。 然而，保险公司并没有充足的证据可以证明，他们曾经在保险人购买商业险的过程中，对这一重要的免责条款向投保人作出了充分、清晰的提示和说明。也就是说，这个免责条款对于保单双方都不会产生任何法律上的效力。因此，保险公司提出的医疗费用中扣除10%作为非医保药物的部分不予理赔的主张，是无法得到支持的。保险公司应该承担起对伤者因交通事故而遭受伤害所需支付的全部医疗费用的赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。 二、保险理赔是否算夫妻共有财产 鉴于婚后购买的分红型保险及养老保险，通常以某一配偶作为被保险人或受益人的形式出现，随后亦采用夫妻共有的财产按期缴纳保费，其主要目的在于通过这种方式实现家庭物质财富的稳健增长与有效保护。 倘若在离婚纠纷的司法审判过程中，此类保险所产生的经济利益被裁定为私人财产的一部分，对于另一位伴侣而言，实则存在失衡的现象，对此，可以认为这并不公正，基于此种观点，在司法实践方面，我们通常会将这类保险的保单价值视为夫妻共有财产的一部分，同时，也将以保险合同的形式明确其中一方（通常情况下为投保方）所享有的财产所有权，而这一方则有权在离婚后续长期履行保费支付义务，或是选择变卖保单现金价值，最终仅需向另一方支付保单现金价值的50%作为分割折价即可。 《民法典》第一千零六十二条 夫妻在婚姻关系存续期间所得的下列财产，为夫妻的共同财产，归夫妻共同所有： （一）工资、奖金、劳务报酬； （二）生产、经营、投资的收益； （三）知识产权的收益； （四）继承或者受赠的财产，但是本法第一千零六十三条第三项规定的除外； （五）其他应当归共同所有的财产。 夫妻对共同财产，有平等的处理权。 在处理保险理赔过程中，对于未纳入社会基本医疗保险范围内药物不予以赔付这一规定，我们必须审慎地评估相关合同条款的有效性。倘若保险公司未能举证表明他们在销售商业保险产品时，已经明确无误且详尽无遗地向投保人提供了此类免责条款的详细信息和阐释，那么这个条款可以被认定为对双方均不具有约束力。在此情况下，保险公司有义务全额承担保险事故引发的医疗费用赔偿责任，而不得以任何理由扣除其中的10%作为非医保药物的费用。 |
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