在首部应写明自诉人以及诉讼代理人、被告人的姓名、性别、年龄，出生日期、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、家庭住址、联系电话、邮政编码等。
案由和诉讼请求部分，应写明所控告的罪名和诉讼请求，即写明被告人构成何种犯罪，并要求人民法院依法追究其刑事责任。
如提起附带民事诉讼，还应同时写明追究被告人民事赔偿责任及赔偿数额。
在事实和理由部分，要写明被告人对被害人实施犯罪行为的具体事实，包括被害人与被告人的关系，犯罪的时间、地点、犯罪的动机、目的、手段、过程与结果及犯罪后的表现等。
还要提供有关的证据、证人及住址等。
结尾部分，要写明诉状呈送的人民法院名称，并由具状人签名或盖章，并写明起诉日期。

《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十条
自诉案件包括下列案件：
（一）告诉才处理的案件；
（二）被害人有证据证明的轻微刑事案件；
（三）被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。