问题 | 保险公司不赔医保外用药怎么起诉 |
分类 | 金融保险-保险理赔 |
解答 |
律师解析:
倘若保险公司并不愿意针对医保范围以外的药物产生的费用进行赔付,您此时可以参照以下的建议和步骤来维护自身的合法权益:
首先,您可以选择向中国保险监督管理委员会(缩写为“保监会”)及其辖下分支机构(例如各省、自治区、直辖市的保险监督管理局,简称为“保监局”)、全国性的保险行业协会或者保险公司的总部等机构进行投诉。这些权威机构往往会根据具体的情况,依据相应的规则和程序,采取相应的操作方式来帮助你解决所遇到的问题。 然而,假如投诉并未能有效地解决问题,那么您也可以考虑申请仲裁,甚至进一步向当地的法院提起诉讼。在法院受理的诉讼环节中,治疗费用的计算并不区分医保用药与非医保用药,若保险公司对用药的合理性存在质疑,则需承担相应的举证责任。根据《中华人民共和国最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的第十九条规定,医疗费用的数额应当根据医疗机构开具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历以及诊断证明等相关证据来予以确认。如果保险公司对于治疗的必要性和合理性持有异议,那么就应当由赔偿义务方承担相应的举证责任。此外,如果保险公司的违规或违法行为直接导致了理赔问题,您还可以通过拨打中国保险监督管理委员会的投诉热线12378进行投诉。在正式提起诉讼之前,务必确保您已经掌握了充足的证据,能够证明保险公司没有按照合同约定履行赔付义务;同时,如果保险公司在签订合同时,并未对医保范围以外的药物不予赔付这一条款作出明确的说明,那么这一条款很可能会被判定为无效。
法律依据:
《民事诉讼法》第一百二十二条
起诉必须符合下列条件: (一)原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织; (二)有明确的被告; (三)有具体的诉讼请求和事实、理由; (四)属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。 |
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