按事实情况书写即可。
兹证明赡养人___(女，身份证号___，户口所在地___)长期照顾被赡养人___(男，身份证号：
___户口所在地：
___)，被赡养人___(女，身份证号：
___，户口所在地：
___)。

《老年人权益保障法》第十四条
赡养人应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要。赡养人是指老年人的子女以及其他依法负有赡养义务的人。赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务。