| 问题 | 医疗诈骗主观明知的情形有什么？ |
| 分类 | 医疗纠纷-医疗保险纠纷 |
| 解答 |
一、医疗诈骗主观明知的情形有什么? 对于主观方面是否是以取得患者财产利益为目的的问题，医疗欺诈的责任在客观行为得到认定的基础上，需要探究主治医生是否直接获得财产利益其他财产性利益。比如分红、考评中获益。同时，医生在诊疗过程中的行为是否符合诊疗规范也是考虑的主要因素。在已经发生案件中，我们可以看到少数医护人员擅自篡改病历资料及其他医疗数据等行为也屡见不鲜。 对于客观行为方面，即否属于虚构或夸大病情、过度医疗等行为的问题，需要结合所在医院的医疗水平和能力来考虑，在实践中发生医疗诊断不一致，患者怀疑院方医疗欺诈时，可以采取类似于司法鉴定的形式，双方共同选择向有资质的医疗单位申请医疗鉴定，达不成一致意见的通过类似于摇号形式随机选择鉴定机构。如果纠纷已经进入司法程序则按照司法鉴定程序处理。鉴定方向主要包括医疗诊断的真实性、与初始医疗机构医疗水平和能力的契合性。 二、医疗诈骗的行为有什么? 允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。采用为参保个人重复挂号、重复或无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或提供不必要的医疗服务的。违反医疗保险用药范围或用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或统筹基金的。 擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。 伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。使用虚假医疗费票据报销的。其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。 医疗欺诈必须是行为人以故意侵占他人财物的目的，医疗单位擅自提高收费标准，增加收费项目，出现重复收费的情况，虚报医疗费用，套取个人医疗保险基金，伪造或使用虚假病例，检查化验报告单，骗取医疗保险金，将个人参保支付的医疗费用申报为医疗保险基金支付的费用。上面提到的都属于医疗保险诈骗行为。 |
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