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问题 工伤死亡认定申请书如何写
分类 工伤赔偿-工伤认定
解答

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一、工伤死亡认定申请书

劳动者在工作时间死亡的，想要获得工伤死亡的赔偿，那么首先要确定该劳动者的死亡情况是因工导致的。就需要进行工伤死亡认定，此时需要提交一份工伤死亡认定申请书。究竟这个认定书是如何写的呢?请阅读下文了解。

工伤死亡认定申请书

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：年　月　日

职工姓名：

性别：

出生日期：　年　月　日

身份证号码：

联系电话：

家庭地址：

邮政编码：

工作单位：

联系电话：

单位地址：

邮政编码：

职业、工种或工作岗位：

参加工作时间事故时间、地点及主要原因：

诊断时间：

受伤害部位：

职业病名称：

接触职业病：

危害岗位：

接触职业病：

危害时间：

受伤害经过简述(可附页)申请事项：

申请人签字：

年月日

用人单位意见：

经办人签字(公章)年　　月日

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

年月日负责人签字：

(公章)年月日备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

大家也看到了工伤死亡认定申请书是有自己格式的，当事人只需要按照给出的项目据实填写就是了。要是你还想了解工伤其他方面的知识，如工伤死亡赔偿标准是怎样的，该向谁要求支付工伤死亡赔偿等，你可以通过相关栏目进行深入了解，同时还能就具体问题咨询我们的专业律师哦。
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更新时间：2025/4/20 2:36:33