病历是刑法哪一条，立案标准，一般拘留多久，怎么判刑，判刑判多少年？-法问网

门诊病历俗称小病历，是为现今各医院使用的、多由病人自己保管的病历，是病人在门（急）诊就诊及检查过程的记录。包括门诊病历首页，其内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史写在门诊病历首页，病历记录，化验单（检验报告）、医学影像学资料等。　

住院病历

住院病历就是病人住院时的病案记录，依照法律规定，所有住院病人医院都应当制作住院病历。住院病历资料可以分为客观性病历资料和主观性病历资料两类。

客观性病历

客观性病历是指记录患者的症状、体征、病史、检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查以及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其家属签字的医学文书资料。主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。

主观性病历

主观性病历是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录的资料。主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。

根据《医疗事故处理条例》第16条，病程记录属于主观性病历。

根据《病历书写基本规范》（2010）第22条，病程记录包括手术记录、麻醉记录。

根据《医疗事故处理条例》第10条、《侵权责任法》第61条，手术记录和麻醉记录属于客观性病历。

病历书写基本规范

卫生部2010年3月1日印发《病历书写基本规范》，新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：

1.丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录重点记留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。

2.护理记录极大简化，删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。

3.病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。

4.注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强。

5.实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

6.强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。

7.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。

病历封存的程序

病历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院直接要求封存病历。如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。

复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。

如果病历没有封存，对病历的真实性的审查就比较困难了，当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定，另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录，然后开医嘱和处方以及检查申请单，然后由护士执行医嘱并制作护理记录，护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间，并由执行人签字，检验报告回来后要粘贴在病历中。病人出院时，医院还要给病人一份住院收费的明细单。所有这些内容组成了一个逻辑体系。如果医院篡改病历，很难做圆，有经验的律师总会找出破绽。

封存病历的注意事项

《医疗事故处理条例》规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”但在实践中，有时因患方坚持封存病历原件，医方坚持封存复印件而产生矛盾。

实际上，医疗机构封存病历原件还是复印件，各有利弊。封存原件可以打消患方的疑虑，不会有遗漏复印的情况。封存复印件不用担心不按时启封而影响病历归档。但这一环节需要注意的问题是，医院在封存病历原件前，一定要清楚地复印一份病历备用，以防误入一些患方代理人的陷阱。

有这样的例子：有些患方代理人在医疗机构快下班的时间来要求封存病历原件，并建议说考虑马上下班了，先把病历原件临时封存好，明天再来开封让医院复印备份。但第二天却见不到他们的踪影。由于没有病历，医院应对医疗纠纷处理非常被动。所以，医院对患方封存病历申请，无论多晚都应复印好备用病历后，再封存病历原件。

对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，医院通常采用先据实补记病历，然后再封存的做法。但在实践中，患方对这样处理的病历往往坚信是伪造的，甚至在封存笔录上对此作出标记。对待这样的问题，医疗机构需要将病历补记及封存的时间写得越具体越好。因为，这个时间就具有十分重要的证据意义。

根据《病历书写基本规范》规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。

在诉讼实践中，复印的病历出问题的几率更高一些。所以，医院复印病历时需要注意： 1.凡是有字的内容都要复印，包括病历的背面。2. 复印的内容一定要清楚。3. 最好由医务科工作人员完成，不要让护理员或护工去复印。

根据《条例》的规定，封存病历的启封也需要医患双方在场。现实中，有些医疗机构在封存病历的笔录上注明：“从封存此病历之日起半年（或者一年），期满时，患方封存人员应到医院共同启封。否则，医院有权单独启封。”实际上，封存病历到时间后，医疗机构是没有权利单独启封的。

对此，有人说医疗损害赔偿纠纷案件诉讼时效是一年，满一年后就可以启封病历。实际则不然。按照最高人民法院《民事案件案由的规定》，医疗纠纷案件的案由有两个：即医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。前者的诉讼时效为一年，后者为两年。选择案由起诉是患方的权利，医疗机构无权干涉。如果封存病历满一年后，医方单独启封了病历，而患方以医疗服务合同为案由进行起诉时，医院将十分被动。

需要强调的是，如果封存病历时过两年，患方还不来开封病历，医方仍不可以单独启封。《民法通则》第一百三十九条规定：“在诉讼时效期间的最后六个月内，因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权的，诉讼时效中止。从中止时效的原因消除之日起，诉讼时效期间继续计算。” 由于其中“不可抗力或者其他障碍”的具体时间不好确定，医疗机构对封存的病历是复印件的，最好不要启封，从理论上讲至少要保存20年。因为《民法通则》第一百三十七条规定：“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。”

对于封存件是原件的病历，如果两年以后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。医疗机构要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。

病历封存笔录非常重要，记载封存笔录的内容应包括：具体的封存时间、封存地点、患者姓名、病案号、医方封存人员、患方封存人员、患方联系电话、患方封存人员与患者的关系、患方封存人员身份证号、封存件为病历原件还是复印件、封存件含有几次住院病历及住院起止时间。其中，涉及患方的内容由患方封存人员自己亲自书写并按手印。

医疗诉讼实务中的病历问题

（一）病历提交义务

现实生活中，住院病历由医疗机构负责记录、保管，根据证据形成规则原则，由医疗机构向人民法院提供并无争议；而门（急）诊病历是否一律由患者一方向人民法院提交则应该依据不同情况分别确定。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管，故该类门（急）诊病历在诉讼中应当由医疗机构向人民法院提交；医疗机构未建立门（急）诊病历病历档案的，因门（急）诊病历由患者负责保管，故该类门（急）诊病历应由患者一方向人民法院提交。

（二）病历真实性、完整性

对病历提出异议的审查处理：一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。当事人提出合理质疑的，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明。

患者一方仅笼统表示对病历全部不予认可时如何处理：患者一方对医疗机构提交的病历完全不认可，或者笼统地对病历的真实性和完整性提出异议，虽经人民法院充分向其释明，要求其明确提出异议部分及阐明理由，但患者一方仍不表态或者仍不予明确的情况。我们认为，在此种情况下，根据民事诉讼一般的证据规则，患者一方对医疗机构提交的病历予以否认，有义务提供相应的证据，如果经过人民法院释明后，仍不能明确异议部分及理由，或者不能提供相应证据，就应该承担相应的法律责任。

（三）瑕疵病历

当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。

经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。

（四）对病历的妨碍行为及其处理

当事人遗失、涂改、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的法律后果。

病历相关词条

主观病历

主观性病历指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，指的是死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
初诊病历记录

根据《病历书写基本规范》的规定，门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
客观病历

客观性病历是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料。指门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。根据《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复制这些病历资料。
复诊病历记录

根据《病历书写基本规范》的规定，门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
打印病历

根据《病历书写基本规范》的规定，打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
病历书写

根据《病历书写基本规范》的规定，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
住院病历

住院病历就是病人住院时的病案记录，依照法律规定，所有住院病人医院都应当制作住院病历。
病历资料

病历资料是指医务人员在医疗行为中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
门诊病历

是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用
复印病历

病历复印是指卫生部和国家中医药管理局根据其所颁布的《医疗机构病历管理规定》施行的医疗机构设置专门部门或者配备专职人员，具体负责为患者提供病历进行查阅、复制及封存。

问题	病历
分类
解答	病历的概念与作用病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历具有双重属性，不仅是对医疗行为的详细记录，具有极高的医学价值，同时又是医疗损害赔偿诉讼、医学鉴定的重要证据资料与依据。其具有极强的专业性且由医疗机构单方制作并负责保存，发生医疗争议后，患方常对病历的真实性、有效性提出质疑，因而病历往往成为医患双方争议的焦点。病历的分类病历一般分为两类：即门（急）诊病历和住院病历。　门（急）诊病历　门诊病历俗称小病历，是为现今各医院使用的、多由病人自己保管的病历，是病人在门（急）诊就诊及检查过程的记录。包括门诊病历首页，其内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史写在门诊病历首页，病历记录，化验单（检验报告）、医学影像学资料等。　住院病历住院病历就是病人住院时的病案记录，依照法律规定，所有住院病人医院都应当制作住院病历。住院病历资料可以分为客观性病历资料和主观性病历资料两类。客观性病历客观性病历是指记录患者的症状、体征、病史、检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查以及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其家属签字的医学文书资料。主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。主观性病历主观性病历是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录的资料。主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。关于客观病历和主观病历的分类冲突根据《医疗事故处理条例》第16条，病程记录属于主观性病历。根据《病历书写基本规范》（2010）第22条，病程记录包括手术记录、麻醉记录。根据《医疗事故处理条例》第10条、《侵权责任法》第61条，手术记录和麻醉记录属于客观性病历。病历书写基本规范卫生部2010年3月1日印发《病历书写基本规范》，新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点： 1.丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录重点记留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。 2.护理记录极大简化，删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。 3.病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。 4.注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强。 5.实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 6.强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。 7.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。病历封存的程序病历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院直接要求封存病历。如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。如果病历没有封存，对病历的真实性的审查就比较困难了，当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定，另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录，然后开医嘱和处方以及检查申请单，然后由护士执行医嘱并制作护理记录，护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间，并由执行人签字，检验报告回来后要粘贴在病历中。病人出院时，医院还要给病人一份住院收费的明细单。所有这些内容组成了一个逻辑体系。如果医院篡改病历，很难做圆，有经验的律师总会找出破绽。封存病历的注意事项病历封存前必须复印备份《医疗事故处理条例》规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”但在实践中，有时因患方坚持封存病历原件，医方坚持封存复印件而产生矛盾。实际上，医疗机构封存病历原件还是复印件，各有利弊。封存原件可以打消患方的疑虑，不会有遗漏复印的情况。封存复印件不用担心不按时启封而影响病历归档。但这一环节需要注意的问题是，医院在封存病历原件前，一定要清楚地复印一份病历备用，以防误入一些患方代理人的陷阱。有这样的例子：有些患方代理人在医疗机构快下班的时间来要求封存病历原件，并建议说考虑马上下班了，先把病历原件临时封存好，明天再来开封让医院复印备份。但第二天却见不到他们的踪影。由于没有病历，医院应对医疗纠纷处理非常被动。所以，医院对患方封存病历申请，无论多晚都应复印好备用病历后，再封存病历原件。病历封存须写明具体时间对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，医院通常采用先据实补记病历，然后再封存的做法。但在实践中，患方对这样处理的病历往往坚信是伪造的，甚至在封存笔录上对此作出标记。对待这样的问题，医疗机构需要将病历补记及封存的时间写得越具体越好。因为，这个时间就具有十分重要的证据意义。根据《病历书写基本规范》规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。病历复印件须完整封存在诉讼实践中，复印的病历出问题的几率更高一些。所以，医院复印病历时需要注意： 1.凡是有字的内容都要复印，包括病历的背面。2. 复印的内容一定要清楚。3. 最好由医务科工作人员完成，不要让护理员或护工去复印。医疗机构不能单独启封病历根据《条例》的规定，封存病历的启封也需要医患双方在场。现实中，有些医疗机构在封存病历的笔录上注明：“从封存此病历之日起半年（或者一年），期满时，患方封存人员应到医院共同启封。否则，医院有权单独启封。”实际上，封存病历到时间后，医疗机构是没有权利单独启封的。对此，有人说医疗损害赔偿纠纷案件诉讼时效是一年，满一年后就可以启封病历。实际则不然。按照最高人民法院《民事案件案由的规定》，医疗纠纷案件的案由有两个：即医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。前者的诉讼时效为一年，后者为两年。选择案由起诉是患方的权利，医疗机构无权干涉。如果封存病历满一年后，医方单独启封了病历，而患方以医疗服务合同为案由进行起诉时，医院将十分被动。需要强调的是，如果封存病历时过两年，患方还不来开封病历，医方仍不可以单独启封。《民法通则》第一百三十九条规定：“在诉讼时效期间的最后六个月内，因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权的，诉讼时效中止。从中止时效的原因消除之日起，诉讼时效期间继续计算。” 由于其中“不可抗力或者其他障碍”的具体时间不好确定，医疗机构对封存的病历是复印件的，最好不要启封，从理论上讲至少要保存20年。因为《民法通则》第一百三十七条规定：“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。” 对于封存件是原件的病历，如果两年以后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。医疗机构要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。病历封存笔录非常重要，记载封存笔录的内容应包括：具体的封存时间、封存地点、患者姓名、病案号、医方封存人员、患方封存人员、患方联系电话、患方封存人员与患者的关系、患方封存人员身份证号、封存件为病历原件还是复印件、封存件含有几次住院病历及住院起止时间。其中，涉及患方的内容由患方封存人员自己亲自书写并按手印。医疗诉讼实务中的病历问题（一）病历提交义务现实生活中，住院病历由医疗机构负责记录、保管，根据证据形成规则原则，由医疗机构向人民法院提供并无争议；而门（急）诊病历是否一律由患者一方向人民法院提交则应该依据不同情况分别确定。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管，故该类门（急）诊病历在诉讼中应当由医疗机构向人民法院提交；医疗机构未建立门（急）诊病历病历档案的，因门（急）诊病历由患者负责保管，故该类门（急）诊病历应由患者一方向人民法院提交。（二）病历真实性、完整性对病历提出异议的审查处理：一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。当事人提出合理质疑的，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明。患者一方仅笼统表示对病历全部不予认可时如何处理：患者一方对医疗机构提交的病历完全不认可，或者笼统地对病历的真实性和完整性提出异议，虽经人民法院充分向其释明，要求其明确提出异议部分及阐明理由，但患者一方仍不表态或者仍不予明确的情况。我们认为，在此种情况下，根据民事诉讼一般的证据规则，患者一方对医疗机构提交的病历予以否认，有义务提供相应的证据，如果经过人民法院释明后，仍不能明确异议部分及理由，或者不能提供相应证据，就应该承担相应的法律责任。（三）瑕疵病历当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。（四）对病历的妨碍行为及其处理当事人遗失、涂改、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的法律后果。病历相关词条主观病历主观性病历指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，指的是死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。初诊病历记录根据《病历书写基本规范》的规定，门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。客观病历客观性病历是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料。指门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。根据《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复制这些病历资料。复诊病历记录根据《病历书写基本规范》的规定，门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。打印病历根据《病历书写基本规范》的规定，打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。病历书写根据《病历书写基本规范》的规定，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。住院病历住院病历就是病人住院时的病案记录，依照法律规定，所有住院病人医院都应当制作住院病历。病历资料病历资料是指医务人员在医疗行为中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。门诊病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用复印病历病历复印是指卫生部和国家中医药管理局根据其所颁布的《医疗机构病历管理规定》施行的医疗机构设置专门部门或者配备专职人员，具体负责为患者提供病历进行查阅、复制及封存。
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病历的概念与作用

病历的分类

门（急）诊病历

住院病历

客观性病历

主观性病历

病历书写基本规范

病历封存的程序