行政诉讼状：
原告与被告的基本信息及联系电话，法定代表人信息，第三人的个人信息；
申请事项；
事实与理由；
综上所述，诉至法院。
此致；
某县人民法院；
具状人。

《行政诉讼法》第四十九条
提起诉讼应当符合下列条件：
（一）原告是符合本法第二十五条规定的公民、法人或者其他组织；
（二）有明确的被告；
（三）有具体的诉讼请求和事实根据；
（四）属于人民法院受案范围和受诉人民法院管辖。